| 項目 | 記入内容 |
| 開催レベル | 下記の項目から選択します 家族・親族に一任する／一般葬／家族のみ／家族・親族／家族・親族・友人／１日葬／直葬／不要 |
| 葬儀依頼先 | 下記の項目から選択します 家族／親類／友人／知人／葬儀会社／寺院／その他 |
| 葬儀依頼先メモ | 自由記入できます |
| 費用準備有無 | 下記の項目から選択します 預貯金／生命保険等／その他／していない |
| 費用準備メモ | 自由記入できます |
| 葬儀形式 | 下記の項目から選択します 無宗教／仏教／新道／キリスト教／その他 |
| 葬儀形式メモ | 自由記入できます |
| 死亡時連絡先メモ | 万が一の時の連絡先を記入します |
| 互助会加入有無 | 下記の項目から選択します 支払い済み／支払中／入っていない |
| 互助会加入先 | 入っている互助会の連絡先などを記入します |
| 生前予約有無 | 下記の項目から選択します 支払い済み／未払い／ない |
| 生前予約先メモ | 生前予約をしている連絡先などを記入します |
| 希望場所有無 | 葬儀を行ってほしい場所を下記の項目から選択します 葬儀施設／自宅／寺院／神社／教会／集会所／その他 |
| 希望場所メモ | 自由記入できます |
| 仏教：宗教名 | 仏教の時、宗教名を記入します |
| 仏教：菩提寺有無 | 下記の項目から選択します ない／あり |
| 仏教：菩提寺メモ | 宗派、菩提寺名、連絡先などを記入します |
| 戒名有無 | 戒名の希望を下記の項目から選択します 普通の戒名希望／いい戒名希望／いらない／生前戒名あり |
| 戒名メモ | 自由記入できます。生前戒名ありとのきココに記入ください。 |
| 戒名に入れて欲しい文字 | 戒名を作成するときに入れて欲しい文字があれば記入します。 |
| キリスト教：所属教会有無 | 下記の項目から選択します ない／あり |
| キリスト教：所属教会 | 所属されている教会の連絡先などを記入します。 |
| 宗教メモ | 宗教全般で自由記入してください。 |
| 喪主依頼相手有無 | 下記の項目から選択します 家族・親族に一任する／配偶者／こども／いらない／その他 |
| 喪主依頼相手メモ | 依頼を希望される方のお名前や連絡先などを記入します。 |
| 弔辞依頼相手有無 | 下記の項目から選択します 家族・親族に一任する／配偶者／こども／いらない／その他 |
| 弔辞依頼相手メモ | 弔辞を依頼される方のお名前や連絡先などを記入します。 |
| 遺影有無 | 下記の項目から選択します 準備している／準備していない／いらない |
| 遺影メモ | ご用意されている遺影の場所などを記入します。 |
| 音楽有無 | 下記の項目から選択します いらない／流して欲しい |
| 音楽メモ | 流して欲しい音楽な名前などを記入します。 |
| 来てほしい人 | 葬儀に来てほしい方のお名前や連絡先などを記入します |
| 来てほしくない人 | 葬儀に来てほしくない方のお名前を記入します |
| 香典・供養有無 | 下記の項目から選択します 家族・親族に一任する／一般的な形でいただく／家族・親族のみいただく／すべて辞退して欲しい |
| 衣装希望有無 | 葬儀の時に着せて欲しい衣装について下記の項目から選択します 家族・親族に一任する／死に装束がいい／用意している／用意していない |
| 旅立ちまでの衣装希望メモ | 衣装の特徴や、保管場所などを記入します。 |
| 副葬品有無 | 下記の項目から選択します ない／ある |
| 副葬品メモ | 品名と保管場所などを記入します。 |
| 葬儀メモ | 葬儀全般で自由記入します。 |
