| 項目 | 記入内容 |
| 告知の有無 | 下記の項目から選択します してほしい／ほしくない／家族・親族に一任する |
| 持病の有無 | 下記の項目から選択します 持っていない／持っている |
| 持病名称 | お持ちの持病の名称などを記入します。 |
| 病室の希望 | 下記の項目から選択します 個室OK／大部屋OK／家族・親族に一任する |
| アレルギーの有無 | 下記の項目から選択します 持っていない／持っている |
| アレルギー名称 | お持ちのアレルギーの名称などを記入します。 |
| 緩和ケアの有無 | 下記の項目から選択します 希望しない／希望する |
| 延命治療の希望 | 希望する／希望しない／回復見込みなら希望する／一部希望しない治療あり／家族・親族に一任する |
| 延命治療メモ | してほしくない治療などを記入します。 |
| 脳死状態での臓器提供有無 | 下記の項目から選択します シール／健康保険証／運転免許証／登録サイト／したい／したくない |
| 臓器提供メモ | 保管場所や登録サイトの除法などを記入します。 |
| 骨髄バンクドナー登録 | 下記の項目から選択します している／したい／したくない |
| 献体登録 | 下記の項目から選択します している／したい／したくない |
| 献体登録メモ | 登録先の連絡先などを記入します |
| アイバンク登録 | 下記の項目から選択します している／していない／したくない |
| エンバーミング | 下記の項目から選択します 希望する／希望しない／家族・親族に一任する |
| 判断能力欠如時の希望 | 下記の項目から選択します 任意後継人／施設を利用して／家族・親族に一任する |
| 判断欠如時の希望メモ | 連絡先などを記入します |
