| 項目 | 記入内容 |
| 介護して欲しい相手 | 下記の項目から選択します 家族／配偶者／こども／介護のプロ／施設／その他 |
| 介護して欲しい相手メモ | 氏名、連絡先などを記入します |
| 介護受けたい場所 | 下記の項目から選択します 自宅／特別養護老人ホーム／養護老人ホーム／有料老人ホーム／軽費老人ホーム／高齢者専用賃貸住宅／家族・親族に一任する／その他 |
| 介護受けたい場所メモ | 希望場所の連絡先などを記入します。 |
| 介護費用準備 | 下記の項目から選択します 保険料／預貯金／準備なし／その他 |
| 介護費用準備メモ | 準備方法や内容などを記入します |
